Migrena a zmiany hormonalne u kobiet

Marta Waliszewska-Prosół

Marta Waliszewska-Prosół

Neurolog z Wrocławia

Związek migreny z hormonami płciowymi

Rola hormonów płciowych w etiopatogenezie migrenowych bólów głowy nie została do tej pory wyjaśniona. Przypuszcza się, że główną przyczyną migreny miesiączkowej jest obniżone stężenie estrogenów i progesteronu, do którego dochodzi w drugiej fazie cyklu tuż przed miesiączką. Jednakże regulacja hormonalna cyklu miesięcznego jest bardzo złożona i nie znamy dokładnego czynnika, który prowokuje wystąpienie bólu migrenowego.

Nie ulega jednak wątpliwości, że hormony płciowe są istotnym czynnikiem w patogenezie migreny ponieważ:

  • migrena zdecydowanie częściej (nawet 3-krotnie) występuje u kobiet
  • typowy wiek zachorowania i największej częstości napadów przypada na okres rozrodczy a pierwsze napady u wielu kobiet pojawiają się w tym samym roku, kiedy pojawia się pierwsza miesiączka
  • u części kobiet może występować tylko migrena miesiączkowa lub migrena związana z miesiączką bez innych typów migreny
  • doustne leki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępcza mogą zmniejszać lub zwiększać częstość napadów (konkretna reakcja na te leki jest najprawdopodobniej cechą osobniczą)
  • zmniejsza się częstość występowania napadów migreny podczas ciąży, karmienia piersią kiedy poziom hormonów jest bardziej ustabilizowany
  • zmniejsza się częstość występowania napadów migreny w okresie menopauzy nawet o 2/3 co związane jest z mniejszymi wahaniami hormonów płciowych
  • najczęściej cięższy przebieg kliniczny migreny obserwujemy u kobiet w porównaniu z mężczyznami – napady zwykle trwają dłużej i mają większe nasilenie.

Migrena miesiączkowa – napady migrenowe (najczęściej bez aury) występują regularnie 2 dni przed miesiączką do 3 dnia miesiączki, poza tym u pacjentki nie występują napady migreny w okresie między miesiączkami czyli w innych dniach cyklu; żeby potwierdzić rozpoznanie napady migreny muszą wystąpić co najmniej w dwóch, trzech kolejnych cyklach

Migrena związana z miesiączką – napady migrenowe (najczęściej bez aury) występują zwykle (nie podczas każdego cyklu) 2 dni przed miesiączką do 3 dnia miesiączki, poza tym u pacjentki występują  napady migreny (z aurą lub bez aury) w okresie między miesiączkami czyli w innych dniach cyklu.

Napady migreny bezpośrednio związane z okresem okołomiesiączkowym zwykle trwają dłużej, mają większe natężenie bólu i większą oporność na leczenie w porównaniu z napadami, które występują bez związku z miesiączką w innych dniach cyklu. Migrena miesiączkowa największe nasilenie ma w pierwszych dwóch dniach miesiączki, nawet u 1/3 pacjentek może ona przybrać postać stanu migrenowego.

Migrena w ciąży i w okresie karmienia piersią

Według różnych źródeł u około 70-80% kobiet w ciąży migrena zanika całkowicie lub częstość napadów istotnie się zmniejsza – szczególnie jeśli przed ciążą występowała migrena bez aury. Około 20% kobiet nie odczuwa zmian w częstości występowania i nasilenia napadów migreny w ciąży. U części kobiet, przede wszystkim u tych, u których przed ciążą występowała migrena miesiączkowa – częstość napadów migrenowych w I trymestrze może się zwiększyć i maleć w kolejnych trymestrach. Należy pamiętać, że występowanie napadów migrenowych w ciąży nie zagraża w żaden sposób dziecku pod warunkiem, że kobieta nie przyjmuje wówczas leków przeciwwskazanych w ciąży, których działanie może być dla dziecka szkodliwe. Migrena sama w sobie nie jest czynnikiem ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u dziecka.

W trakcie ciąży kobiety chorujące na migrenę powinny być pod stałą obserwacją zarówno lekarza ginekologa jak i neurologa. W związku z ryzykiem wystąpienia w ciąży zakrzepicy naczyń mózgowych, stanu przedrzucawkowego i gestozy, każda zmiana charakteru bólu głowy, wystąpienie aury lub innych niepokojących objawów, które przed ciążą nie występowały – wymaga pilnej diagnostyki.

W okresie poporodowym bóle migrenowe wracają u około 40% kobiet już w pierwszym tygodniu po porodzie. W czasie karmienia piersią z reguły obserwuje się utrzymywanie się mniejszej częstotliwości napadów migrenowych, ale nie jest  to regułą. U części kobiet karmienie piersią nie jest czynnikiem ochronnym.

Migrena u kobiet dojrzałych

Częstość i nasilenie napadów migreny u około 65% kobiet w trakcie menopauzy zmniejsza się. Nie ma jednak jednoznacznych badań epidemiologicznych, które by tą zależność dokumentowały. U części pacjentek, u których menopauza jest następstwem zabiegu chirurgicznego zależność może być odwrotna. Wówczas należy u takich kobiet rozważyć hormonalną terapię zastępczą, która złagodzi objawy menopauzalne i może mieć wpływ na zmniejszenie częstości i nasilenia napadów migrenowych.

Migrena a antykoncepcja hormonalna

Antykoncepcja hormonalna jest bezpieczna u kobiet chorujących na migrenę bez aury, które nie posiadają innych istotnych obciążeń zdrowotnych szczególnie chorób układu sercowo-naczyniowego.

Przeciwskazaniami do stosowania antykoncepcji hormonalnej (z uwagi na zwiększone ryzyko wystąpienia udaru mózgu) jest:

  • migrena z aurą
  • napady migrenowe trwające dłużej niż 72h
  • migrena połowiczoporaźna
  • migrena bez aury leczona preparatami ergotaminy
  • migrena bez aury + 2 czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego np. palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia krzepnięcia.

Leczenie migreny związanej z okresem okołomiesiączkowym

  • wśród tryptanów największą skuteczność udowodniono dla naratryptanu i frowatryptanu, nieco mniejszą dla: ryzatryptanu i zolmitryptanu i almotryptanu; istotne jest, żeby lek przyjąć od razu kiedy rozpoczyna się ból migrenowy, nie czekać aż ustąpi sam jeśli mamy pewność, że będzie to ból migrenowy; istotne jest prowadzenie dzienniczka migrenowego, który ułatwia przewidzenie wystąpienia bólu
  • skuteczną formą terapii jest profilaktyczne zastosowanie NLPZ: naproksenu lub kwasu mefenamowego 1-2 dni przed spodziewaną miesiączką do około 2-3 dnia miesiączki (metoda szczególnie skuteczna u kobiet cierpiących z powodu migreny miesiączkowej)
  • włączenie profilaktyki hormonalnej (estrogeny transdermalne, estrogeny w żelu, antykoncepcja hormonalna) zawsze musi odbyć się pod kontrolą ginekologiczną a inne strategie hormonalne takie jak zastosowanie brokomkryptyny czy danazolu pod kontrolą endokrynologiczną
  • w postępowaniu niefarmakologicznym bardzo istotne jest odpowiednie nawodnienie – zalecane jest wypijanie około 2-2,5l wody mineralnej w regularnych odstępach, niedoprowadzanie do pojawienia się pragnienia, suplementacja preparatów magnezu, spożywanie owoców i warzyw bogatych w potas (np. sok pomidorowy, koktajle na bazie natki pietruszki) i posiadających właściwości moczopędne szczególnie w dniach poprzedzających miesiączkę; istotne jest unikanie soli (potrawy typu fast-food, wędliny, słodycze), która zatrzymuje wodę w organizmie i może powodować nasilenie objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego i wyzwolić napad migreny.

Leczenie migreny w ciąży i podczas karmienia piersią

  • paracetamol – jedyny bezpieczny lek we wszystkich trymestrach ciąży oraz podczas karmienia piersią, zalecana dawka jednorazowa to 1000mg
  • paracetamol+kofeina+kodeina – to połączenie jest niezalecane szczególnie w I trymestrze, w II i III można je zastosować okazjonalnie
  • metamizol – dane na temat stosowania tego leku w ciąży są sprzeczne, należy go unikać szczególnie w I trymestrze
  • tryptany – nie są zalecane, ale w szczególnych przypadkach dopuszczalne jest zastosowanie sumatryptanu, dla którego przeprowadzono najwięcej badań klinicznych; jednoznaczny wpływ na płód nie został do tej pory określony; tryptanów w ciąży nie powinny stosować kobiety, które przed ciążą nigdy ich nie stosowały
  • propranolol, werapamil – leki prawdopodobnie bezpieczne w profilaktyce migreny, ale jeśli są konieczne należy stosować najmniejszą możliwą dawkę
  • magnetostymulacja – bezpieczna w ciąży i podczas karmienia piersią
  • metody niefarmakologiczne – odpowiednie regularne nawodnienie, suplementacja preparatów magnezu, odpowiedni wypoczynek i techniki relaksacyjne, chłodne kąpiele i okłady.

Leki przeciwwskazane w ciąży i w trakcie laktacji:

  • kwas acetylosalicylowy
  • ergotamina
  • pizotyfen
  • NLPZ (podczas laktacji można stosować ibuprofen i naproksen)
  • topiramat
  • amitryptylina
  • kwas walproinowy

Przeciwciała monoklonalne (erenumab, fremanezumab), toksyna botulinowa – nie powinny być stosowane w ciąży i podczas karmienia piersią.

Należy pamiętać, że przedstawione przeze mnie sposoby leczenia nie zastąpią konsultacji neurologicznej. To neurolog, który prowadzi leczenie i zna pacjentkę, po jej zbadaniu, powinien decydować o tym jakie leczenie należy rozważyć.

Należy mieć świadomość, że każdy lek może być potencjalnie groźny dla płodu dlatego najlepszym sposobem jest ograniczenie stosowania jakichkolwiek leków u kobiet w ciąży i podczas karmienia piersią.

Piśmiennictwo:

  1. van Casteren DS, van den Brink AM, Terwindt GM. Migraine and other headache disorders in pregnancy. Handb Clin Neurol. 2020;172:187-199. doi:10.1016/B978-0-444-64240-0.00011-8
  2. Allais G, Chiarle G, Sinigaglia S, Mana O, Benedetto C. Migraine during pregnancy and in the puerperium. Neurol Sci. 2019;40(Suppl 1):81-91. doi:10.1007/s10072-019-03792-9
  3. Calhoun AH. Migraine Treatment in Pregnancy and Lactation. Curr Pain Headache Rep. 2017;21(11):46. Published 2017 Oct 4. doi:10.1007/s11916-017-0646-4
  4. Stępień A. Bóle głowy – fizjologia, diagnostyka, leczenie. Medical Tribune Polska. Wydanie II. 2017.
  5. Burch R. Headache in Pregnancy and the Puerperium. Neurol Clin. 2019;37(1):31-51. doi:10.1016/j.ncl.2018.09.004

5 2 votes
Article Rating

Zapisz się do grupy wsparcia

Jest nas już prawie 9 tys. osób!
Subscribe
Powiadom o
guest
2 komentarzy
Newest
Oldest
Inline Feedbacks
View all comments
Janka
Janka
1 miesiąc temu

super! bardzo dziękujemy Pani Doktor!

Ewelina
Ewelina
1 miesiąc temu

super artykuł! w końcu wiem o co chodzi z tą migreną miesiączkową 🙂